Inschrijven

Wilt u graag patient worden in onze praktijk? Dan kunt u het volgende doen:
Neem telefonisch contact met ons op voor het maken van een afspraak en vul zo volledig mogelijk het inschrijfformulier in.
Als u wil dat wij u bellen voor het maken van de eerste afspraak geef dit dan aan op het inschrijfformulier en wij zullen zo snel mogelijk contact met u opnemen voor het inplannen van een afspraak.
U wordt vriendelijk verzocht bij uw eerste bezoek het volgende mee te nemen: zorgpasje, geldig legitimatiebewijs, medicatielijst en gegevens van de vorige tandarts.
Wij verheugen ons op uw bezoek!
  • Persoonsgegevens

  • (Aub. vermelden bij kinderen)
  • Adresgegevens

  • Verzekeringsgegevens

  • Indien u de eerste keer de praktijk bezoekt, neemt u dan altijd uw verzekeringspasje mee.
  • Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op verzenden te drukken gaat u hiermee akkoord.

  • Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.